La Amenorrea

es la falta de menstruación en una mujer durante al menos seis meses seguidos.

Se pueden clasificar en dos grupos:

amenorreas primarias. son aquellas en las que una mujer nunca ha menstruado a pesar de haber alcanzado una edad en la que esto ya debería haber ocurrido, y que se establece entre los 16 y los 18 años como máximo.

amenorreas secundarias son aquellas que le suceden por algún motivo a una mujer que hasta ese momento menstruaba con regularidad desapareciendo este por completo

CAUSAS DE LA AMENORREA PRIMARIA

Anomalías hormonales

Hipogonadismo hipogonadotropo: ausencia de desarrollo de las gónadas sexuales por ausencia de hormonas que las estimulen. Puede ocurrir por una causa simplemente hormonal, o también por tumores del cráneo o accidentes en los que se haya producido un traumatismo.

Pubertad retrasada: puede que el desarrollo hormonal de una niña suceda con retraso. En el niño suele ocurrir con cierta frecuencia y por causas fisiológicas, pero en las niñas es raro, y hay que descartar enfermedades que lo provoquen.

Síndrome de Kallman: alteración congénita de las células productoras de GnRH. Se acompaña de alteración de las células encargadas del olfato, por lo que las niñas que lo padezcan tendrán amenorrea por fallo hormonal y anosmia (falta de olfato).

Anomalías Genitales.

Síndrome de Turner: es la causa más frecuente de amenorrea primaria. Sucede por una alteración genética en la que en vez de 46 cromosomas sólo hay 45 porque falta el segundo cromosoma sexual Y o X. En ausencia de cromosoma Y se forman genitales externos femeninos, y los internos también serán femeninos pero malformados (ovarios fibrosos no disfuncionales). Este síndrome se acompaña además de malformaciones (cuello alado, coartación de aorta, linfedema, etcétera) y baja altura.

Síndrome de Swyer: en este caso el número de cromosomas es correcto (46, y con los cromosomas sexuales XY), pero el cromosoma Y no funciona, de forma que los genitales externos serán femeninos y los internos, una vez más, serán disfuncionales (testículos fibrosos). En este caso, la niña no presentará malformaciones y su apariencia será la de una niña normal. Estas mujeres no pueden tener descendencia, pero no tienen por qué presentar más problemas.

Síndrome de Morris: también llamado pseudohermafroditismo masculino. Los cromosomas ahora son completamente normales con XY, es decir, una carga genética masculina. Sin embargo, la hormona masculina por excelencia, que es la testosterona, no puede actuar porque todas las células del cuerpo son resistentes a ella. Esto hace que la apariencia sea completamente femenina, con genitales femeninos, pero con testículos intra-abdominales, que segregan mucha testosterona, y deben extirparse porque suelen degenerar en cáncer. Como en el síndrome de Swyer, no podrán tener descendencia, pero por lo demás no presentan otros problemas.

Síndrome de Rokitansky: el problema en este caso no es genético (los cromosomas son normales con carga sexual femenina XX), sino que está en la formación directa del aparato genital. La vagina, el útero y las trompas presentan distintas alteraciones, incluida su ausencia completa. Los ovarios son normales, así que su producción hormonal femenina es normal, y sólo requerirán cirugía para poder tener una vida sexual con normalidad.

Himen imperforado: en este caso no hay alteraciones genéticas ni malformaciones del apartado genital. Simplemente el himen, que suele ser una membrana casi completa en la entrada de la vagina, que se rompe con el inicio de las relaciones sexuales o en cualquier otra situación, tapa completamente la salida de la vagina, de forma que cuando aparece la primera menstruación la sangre no puede salir y se acumula en la vagina. Llega un momento en el que aparecerá dolor y el himen se abombará; el médico simplemente tendrá que rasgarlo para permitir la salida del flujo menstrual

CAUSAS DE LA AMENORREA SECUNDARIA.

Embarazo: es con diferencia la causa más frecuente. Al iniciarse una gestación el ciclo hormonal se interrumpe, ya que el embrión implantado en el útero sintetiza beta-HCG, que estimula la producción de progesterona de forma continuada, y así el endometrio no se desprende.

Lactancia: los niveles de prolactina en el cuerpo de la mujer son superiores a lo habitual para favorecer la producción de leche. Esta hormona inhibe la síntesis de GnRH, y el ciclo hormonal se interrumpe de forma más o menos regular hasta que la lactancia materna finaliza.

Anovulación: es decir, falta de ovulación, que suele suceder por el síndrome de ovario poli quístico (SOP). Es la segunda causa más frecuente de amenorrea, detrás del embarazo.

Insuficiencia ovárica: se puede dar el caso de que la producción hormonal del ovario no sea suficiente para mantener el ciclo hormonal correctamente. Es una causa rara de amenorrea, ya que puede suceder de forma puntual, pero cuando dura más de seis meses es una señal de menopausia.

Menopausia: sucede cuando la reserva de ovocitos en el ovario de agota y la producción hormonal también. Se produce de forma natural entre los 45 y los 55 años, pero hay formas patológicas antes de esta edad, lo que se conoce como menopausia precoz.

Tumores ováricos: hace que el ovario no pueda funcionar correctamente. Desafortunadamente, los tumores ováricos son más frecuentes cuando la mujer ya tiene la menopausia, de forma que la amenorrea no es un síntoma a tener en cuenta, y su diagnóstico se retrasa, haciendo que este tipo de tumores tengan un mal pronóstico.

Síndrome de Asherman: sucede cuando tras un legrado uterino las paredes internas cicatrizan y se unen entre ellas formando unas adherencias que se conocen como sinequias, y que disminuyen la superficie del endometrio. Esta anomalía puede impedir la menstruación y provocar infertilidad. Además de este síndrome, puede haber otras alteraciones de los genitales como la estenosis vaginal o de cérvix.

Hiperprolactinemia: el tumor benigno funcionante más frecuente de la hipófisis es el prolactinoma. El aumento de la producción de prolactina es capaz de inhibir la GnRH y dar así amenorrea. Se controlan con fármacos dopaminérgicos, generalmente sin que sea necesaria la cirugía.

Fármacos: muchos fármacos disminuyen de forma directa o indirecta los niveles de dopamina que, entre otras funciones, frena el aumento de prolactina. Algunos de ellos son: anticonceptivos orales, antieméticos, benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos, etcétera.

Alteraciones hormonales: enfermedades como el síndrome de Cushing (de origen suprarrenal) o las patologías de tiroides (hipotiroidismo e hipertiroidismo) pueden modificar los ritmos hormonales de la mujer por diferentes vías de actuación

Alteraciones psíquicas: la ansiedad, la depresión y la anorexia nerviosa son causas de amenorrea, ya que las alteraciones cerebrales modifican los niveles de dopamina y se libera mucha prolactina.

síntoma de amenorrea

la ausencia de menstruación en la mujer
vómitos en el embarazo
trastornos hormonales
ginecológicos o endocrinos
la amenorrea en sí es un síntoma
la supresión de estrógenos y progesterona
regresión de caracteres sexuales (disminución de las mamas, desaparición de vello
alteraciones metabólicas
osteoporosis.
sequedad vaginal
aumento o pérdida de peso importante
Hirsutismo
galactorrea (cuando las mamas de una mujer que no está embarazada secretan leche materna)
molestias abdominales cíclicas sin sangrado
dolor de cabeza
Acné

Diagnóstico de la amenorrea

se basa en la búsqueda de los factores que la han originado, y está sistematizado de tal forma que consiste en ir descartando causas hasta llegar a una conclusión final. Las pruebas que se realizan habitualmente son:

Prueba de embarazo: si es positiva se estudiará la gestación en curso; si es negativa, se realizan pruebas adicionales.

Determinación de TSH y prolactina: si están alteradas se pensará en hipertiroidismo, Hiperprolactinemia

Test de progesterona: consiste en administrar un fármaco hormonal –progestágeno– a la paciente durante unos días, y comprobar si al retirarlo se produce la regla. En caso afirmativo, el problema era la anovulación por ausencia de pico de LH (frecuentemente debido a síndrome de ovario poli quístico), o hemorragias uterinas disfuncionales previas a la menopausia. Si la menstruación no se produce, es preciso seguir buscando la causa

Aportación de estrógenos y progesterona: si con esto no se produce la regla, el motivo de la amenorrea será una alteración de los genitales

Determinación de los niveles de FSH y LH: si estas hormonas están elevadas, la alteración es del ovario, que no es capaz de responder produciendo hormonas. Si están disminuidas, hay que continuar el estudio.

Test de GnRH: si se eleva la FSH, la alteración estará en el hipotálamo; si no se eleva la FSH, la alteración estará en la hipófisis.

síndrome de ovario poliquístico, o alguna otra alteración de tipo hormonal, el especialista establecerá el tratamiento adecuado para regular el ciclo menstrual.

Las pérdidas importantes de peso o a obesidad, por lo que en estos casos es importante modificar los hábitos dietéticos inadecuados y adoptar una dieta equilibrada.

Fisiopatología.

Normalmente, el hipotálamo genera pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La GnRH estimula a la hipófisis para producir gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona luteinizante [LH]— Cambios cíclicos idealizados en las gonadotropinas hipofisarias, el estradiol (E2), la progesterona (P) y el endometrio uterino durante un ciclo menstrual normal), las cuales son liberadas en la circulación sanguínea. Las gonadotropinas estimulan a los ovarios para que produzcan estrógenos (principalmente, estradiol), andrógenos (principalmente, testosterona) y progesterona. Estas hormonas tienen las siguientes acciones:

La FSH estimula a los tejidos que rodean los ovocitos en desarrollo para convertir la testosterona en estradiol.
Los estrógenos estimulan el endometrio y hacen que prolifere.
La LH, cuando comienza a aumentar durante el ciclo menstrual, promueve la maduración del ovocito dominante, la liberación del ovocito, y la formación del cuerpo lúteo, que produce progesterona.
La progesterona transforma el endometrio en una estructura secretora y lo prepara para la implantación del huevo (decidualizacion endometrial)
La GnRH estimula a la hipófisis para producir gonadotropinas

Describir el aporte hormonal que ocurren durante la menstruación

Examen físico

Los médicos deben registrar los signos vitales y la composición corporal y talla y peso corporal, y debe calcularse el índice de masa corporal (IMC). Los caracteres sexuales secundarios deben evaluarse; se establecen el desarrollo mamario y del vello pubiano usando el método de Tanner. Si hay vello axilar y pubiano, ha ocurrido la adrenarca. buscar secreción mamaria aplicando presión en todas las secciones de la mama, observarse galactorrea (secreción mamaria no asociada temporariamente con la lactancia); puede distinguirse de otros tipos de secreción por el pezón por el hallazgo de glóbulos de grasa en el líquido mediante un microscopio de baja potencia.

El examen pelviano

se realiza para detectar las anomalías anatómicas genitales; un himen protruyente puede ser causado por un hematocolpos, que sugiere la obstrucción de flujo genital. Los ayudan a determinar si el nivel de estrógenos ha sido deficiente. En las muchachas pos puberales, una mucosa vagina pálida y fina sin pliegues rugosos y pH > 6,0 indican una deficiencia de estrógenos. La presencia de moco cervical con filancia (calidad fibrosa y elástica) en general indica un nivel adecuado de estrógenos.

El examen general

Se enfoca en la búsqueda de signos de virilización, incluidos hirsutismo, calvicie temporal, acné, profundización de la voz, aumento de la masa muscular, clitoromegalia (agrandamiento clitoridiano) y des feminización (una disminución de los caracteres sexuales secundarios previamente normales, como una reducción del tamaño de las mamas y atrofia vaginal). La hipertricosis (crecimiento excesivo de vello en las extremidades, la cabeza y la espalda), que es común en algunas familias, se diferencia del hirsutismo verdadero, que se caracteriza por el exceso de pelo en el labio superior o el mentón y entre las mamas. Debe registrarse cualquier cambio de coloración de la piel (p. ej., amarillo debido a ictericia o carotenemia, parches negros debido a acantosis nigricans).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

Retraso de la pubertad
Virilización
Defectos en el campo visual
Deterioro del sentido del olfato

Revisión por aparatos y sistemas debería abarcar los síntomas que sugieran una causa posible, entre los cuales se encuentran:

Galactorrea, cefaleas y defectos del campo visual: trastornos de la glándula hipófisis
Fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío e hipotiroidismo
Palpitaciones, nerviosismo, temblores e intolerancia al calor: hipertiroidismo
Palpitaciones: anorexia nerviosa con anomalías electrolíticas (p. ej., hipocalemia, hipomagnesemia)
Acné, hirsutismo y agravamiento de la voz: exceso de andrógenos
Para los pacientes con amenorrea secundaria, sofocos, sequedad vaginal, alteraciones del sueño, fracturas por fragilidad, y disminución de la libido: deficiencia de estrógenos

Antecedentes médicos

deben señalar factores de riesgo para los siguientes:

Anovulación hipotalámica funcional, como por estrés, enfermedad crónica, nuevos fármacos, y un reciente cambio en el peso, la dieta o la intensidad del ejercicio
En las pacientes con amenorrea secundaria, síndrome de Asherman (p. ej., D y L, ablación endometrial, endometritis, lesión obstétrica, cirugía uterina)

Antecedentes medicamentosos

deben incluir preguntas específicas sobre el uso de fármacos, como los siguientes:

Fármacos que afectan la dopamina (p. ej., los antihipertensivos, los antipsicóticos, los opioides, los antidepresivos tricíclicos)
Quimioterapia para el cáncer (p. ej., busulfán, clorambucilo, ciclofosfamida)
Las hormonas sexuales que pueden causar virilización (p. ej., andrógenos, estrógenos, progestágenos en dosis elevadas, esteroides anabólicos de venta libre)
Anticonceptivos, particularmente de uso reciente
Corticosteroides sistémicos
Productos y suplementos de venta libre, algunos de los cuales contienen hormonas bovinas o interaccionan con otros fármacos

Antecedentes familiares deben incluir la talla de los miembros de la familia y cualquier caso de retraso de la pubertad o trastornos genéticos en los miembros de la familia, incluso el síndrome del X frágil.

La herencia genética también tiene gran influencia en ciertas enfermedades